Сердце и COVID-19

Высокий уровень АПФ-2 способствует проникновению коронавируса в клетку! ~

Содержание:

  • Клиническая картина
  • Влияние сердечно-сосудистых заболеваний на клинические исходы у пациентов с COVID-19
  • Механизмы повреждения сердечно-сосудистой системы при COVID-19
  • Повреждения Сердца с COVID-19
  • Сердечная Недостаточность / Аритмии
  • Фармакологическая профилактика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при COVID–19
  • Направления дальнейшей деятельности при болезнях сердца с COVID-1  

 

Вашему вниманию представлен краткий обзор современных данных, относящихся к COVID-19 и обсуждения взаимодействия и влияния на заболевания сердечно-сосудистой системы.

При более полном тестировании COVID-19, особенно в более ранние моменты времени на траектории болезни и среди лиц с минимальной симптоматикой заболевания, появится более точное представление о его динамике передачи и тенденциях смертности.

Клиническая картина

SARS-CoV-2 вызывает респираторную инфекцию с сильно изменяющимся клиническим течением, которое зависит от факторов организма. Легкое течение заболевания, наблюдаемое у 81% пациентов, проявляется как ограниченные респираторные симптомы, характерные для вирусной пневмонии, включая лихорадку, кашель, одышку, боль в горле, но также, что интересно, потеря обоняния и извращение вкуса. Тяжелое заболевание, составляющее 14% случаев в той же когорте, включает в себя тяжелую пневмонию, которая может прогрессировать до острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) наряду с кардиогенным или септическим шоком.

Последующие исследования, проведенные в других географических точках и популяции пациентов, показали иное распределение клинической тяжести среди пациентов. Показатели смертности, связанные с тяжелым COVID-19, являются высокими (8-25%), несмотря на агрессивные поддерживающие меры, включая механическую вентиляцию легких. Лица, наиболее уязвимые, включают лиц пожилого возраста или со значительными сопутствующими заболеваниями, такими как сердечно-сосудистые заболевания, хроническая обструктивная болезнь легких и гипертония.

Влияние сердечно-сосудистых заболеваний на клинические исходы у пациентов с COVID-19

Распространенность сердечно-сосудистых заболеваний среди пациентов с COVID-19 не

полностью установлена, поскольку большинство опубликованных отчетов сосредоточены на госпитализированных пациентах, которые с большей вероятностью имеют сопутствующую патологию, чем лица с субклиническим течением заболевания. Показатели распространенности артериальной гипертензии, сердечно-сосудистых/ цереброваскулярных заболеваний и сахарного диабета 17%, 16% и 10% соответственно среди пациентов с COVID-19.

Важно отметить, что пациенты с тяжелым течением заболевания сердца и COVID-19 и те, кто был госпитализирован в отделения интенсивной терапии (ОИТ), имели в 2-3 раза более высокие показатели исходных сердечно-метаболических состояний, чем пациенты без тяжелого течения. Например, на долю пациентов с ишемической болезнью сердца в анамнезе приходилось почти 6% пациентов с тяжелым течением заболевания, но только 2% пациентов с нетяжелым течением заболевания. Аналогично, цереброваскулярные заболевания в анамнезе присутствовали у 2,3% пациентов с тяжелым течением заболевания и у 1,2% пациентов с легкой и средней степенью тяжести заболевания.

При обследовании тяжелобольных пациентов с COVID-19 частота развития сердечной недостаточности составила 43 %. Пациенты с сопутствующей патологией имели более высокие показатели внутрибольничной смертности, с сахарным диабетом и ишемической болезнью сердца.

Указанная ассоциация между артериальной гипертензией и ухудшением клинических исходов может быть опосредована старением сосудов, снижением функции почек, наличием нерегулируемой сопутствующей патологии или действием лекарственных препаратов и требует дальнейшего изучения. Альтернативные механизмы, лежащие в основе ухудшения клинических исходов у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, могут включать более пожилой возраст, снижение сердечно-легочных резервов, дисфункцию иммунной системы и непереносимость вирус опосредованного цитокинового шторма.

Механизмы повреждения сердца и COVID-19

Хотя дыхательные симптомы преобладают, сердечно-сосудистые повреждения могут произойти при КОВИД-19. Правдоподобным портом для клеточного связывания SARS-CoV-2 является ангиотензинпревращающий фермент 2 (ACE-2), мембраносвязанная аминопептидаза и рецептор, через который вирус потенциально может прикрепляться к дыхательным структурам и предопределять повреждение тканей. АПФ-2 высоко выражен в клетках альвеолярного эпителия II типа в легких, и считается, что инвазия этих клеток SARS-CoV-2 провоцирует респираторные симптомы. Было высказано предположение, что при использовании одного и того же рецептора SARS-CoV-2 может проникать в кардиомиоциты и впоследствии вызывать местное воспаление, хотя для подтверждения этого необходимы исследования.

Поскольку пациенты с артериальной гипертензией и сахарным диабетом имеют более высокие уровни АПФ-2, и учитывая, что те же самые популяции пациентов, как правило, имеют более тяжелые формы COVID-19, было выдвинуто предположение, что более высокие уровниАПФ-2 могут потенциально увеличивать вирусный вход в клетку и повреждение миокарда. Антагонисты ренин-альдостерона были связаны с увеличенной экспрессией АПФ-2 и польза таких лекарств смогла увеличить подверженность к входу и пролиферации SARS-CoV-2.

Несмотря на теоретическую перспективу, важно отметить, что точная биологическая роль АПФ-2 у пациентов с COVID-19, уровни выраженности диабета или гипертонии во время острого вирусного заболевания, а также клиническое значение фармакологической блокады ренин-ангиотензин-альдостероновой системы заслуживают дальнейших исследований. Биохимические взаимоотношения между ренин-ангиотензин-альдостероновыми блокаторами и АПФ-2, по-видимому, очень сложны, причем некоторые исследования показывают защитный эффект. Необходимы дальнейшие тщательные исследования для определения клинического воздействия этих препаратов на пациентов с КОВИД-19 или находящихся в группе риска. Прерывание или титрование дозы таких методов лечения может привести к обострению сердечно-сосудистых и почечных заболеваний, и поэтому их не следует продолжать до получения дополнительных данных и рекомендаций.

Повреждения Сердца с COVID-19

Новые данные свидетельствуют о том, что инфекция SARS-CoV-2 может привести к серьезным сердечно-сосудистым повреждениям или обострению существующих сердечно-сосудистых заболеваний. У первых 40 пациентов с COVID-19 в Китае пять пациентов испытали острые сердечно-сосудистые повреждения с повышенным уровнем высокочувствительного тропонина (hs-cTnI около 30 пг/мл и более), в то время как только один пациент (4%) из тех, кто имел легкое заболевание, показал повышение тропонина. В последующем у 17% всех пациентов был повышен уровень тропонина и что повышение были сильно связаны со статусом выживаемости при выписке (повышенный тропонин: 45% среди умерших, 1% среди выживших).

Метаанализ четырех исследований, в трех из которых использовались высокочувствительные иммуноферментные тесты, показал, что тяжелый COVID-19 (n=123), определяемый как требующий механической вентиляции, приема в ОРИТ или приводящий к смерти, был связан с более высокими уровнями тропонина по сравнению с более легкими. Кроме того, анализ 416 госпитализированных пациентов с COVID-19 показал связь между повреждением сердца (очевидной у 20% пациентов) и более высокой внутрибольничной смертностью (51%)

Повышение уровня сердечного биомаркера у пациентов с COVID-19 может быть маркером тяжести заболевания и прогнозировать как вероятность пребывания в ОРИТ, так и смертность от всех причин. Важно отметить, что при изолированном выявлении, отсутствии клинических или электрокардиографических признаков острого коронарного синдрома, повышенный тропонин, скорее всего, является отражением тяжести основного заболевания и не должен приводить к дальнейшим исследованиям или терапии, если только не появляются новые клинические признаки или симптомы. Однако, если это сочетается с клиническими показателями инфаркта миокарда, следует ориентироваться на рекомендованные вмешательства, включая коронарную ангиопластику, при условии, что они поддерживаются имеющейся клинической инфраструктурой.

В то время как в нескольких сообщениях упоминалось о наличии SARS-CoV-2 в случаях фульминантного миокардита, 18,19 методология диагностики, используемая в некоторых случаях, была неоптимальной. Поэтому эти дела следует рассматривать как предварительные. Механистически большинство повреждений миокарда, наблюдаемых у пациентов COVID-19, вероятно, связано с влиянием тяжести заболевания, цитокинов, вазопрессоров, гипоксии и диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС).

Когда это возможно, важно выполнять магнитно-резонансную томографию сердца, КТ или эндомиокардиальную биопсию при COVID-19, хотя признается, что такие исследования могут быть неосуществимы у тяжелобольных лиц. Естественный анамнез и клинический спектр опосредованного SARS-CoV-2 миокардита, если он подтвержден, остаются неизвестными. Например, какие методы лечения могут быть эффективными? Принесет ли иммуносупрессивная терапия какую-либо пользу? Могут ли внутривенные гамма-глобулины играть определенную роль? Ответов нет…

Сердечная Недостаточность / Аритмии

Еще одним очевидным сердечно-сосудистым последствием у пациентов с COVID-19 является сердечная недостаточность. В Китае сердечная недостаточность была зарегистрирована у 44 из 123 (23%) пациентов и достоверно чаще встречалась среди умерших. Сведения об остроте, типе и классе сердечной недостаточности не сообщались. Являются ли случаи кардиомиопатии результатом основного воспалительного состояния, гипоксии и нарушения гемодинамики, или прямым эффектом COVID-19, остается неизвестным. Кроме того, дифференциальная диагностика сердечной недостаточности от ОРДС и часто связанных с ней гемодинамических нарушений часто является сложной задачей, и необходимы дальнейшие исследования, в частности с использованием инвазивных гемодинамических измерений.

Сердечные аритмии также были описаны у пациентов с КОВИД-19. В одном отчете из Китая 16,7% госпитализированных пациентов испытывали аритмию (любого типа). Развитие аритмии также коррелировало с большими шансами пребывания в отделении интенсивной терапии.

Фармакологическая профилактика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при COVID–19

В настоящее время проводятся многочисленные клинические испытания, оценивающие

эффективность и безопасность различных противовирусных препаратов: Ремдесивир, Хлорохин, Лопинавир/ритонавир …

Минздрав недавно одобрил использование реконвалесцентной плазмы от выздоровевших лиц у пациентов с тяжелой или сразу угрожающей жизни COVID-19, в том числе с гипоксией, септическим шоком или полиорганной недостаточностью.

Направления дальнейшей деятельности при белезнях сердца с COVID-19

COVID-19-это новая вирусная инфекция с широко распространенными последствиями для общественного здравоохранения. Сегодня активно выясняются патобиология, клинические особенности и прогноз заболевания.

Ранний сигнал о чрезмерной сердечной недостаточности, повреждении миокарда (миокардите) и аритмиях уже был задокументирован. Детальное описание историй болезни пациентов в прошлом и предоперационных лекарственных препаратов, а также конкретных типов и клинических проявлений, зарегистрированных сердечно-сосудистых нарушений, связанных с COVID-19, имеет первостепенное значение. Для выяснения сердечно-сосудистой патологии и клинических исходов пациентов с COVID-19 особую ценность представляли бы патологические исследования, в частности с использованием биоптатов тканей или аутопсийных образцов.

Доклинические исследования, включающие исследования рецептор АПФ-2 в качестве потенциального носителя для внедрения SARS-CoV-2 и появления дыхательной дисфункции (повреждения кардиомиоцитов), требуют тщательной проверки в клинических условиях, прежде чем можно будет сделать какое-либо научное заключение. Хотя более высокие уровни АПФ-2, наблюдаемые у пациентов с гипертонической болезнью и диабетом, могут быть маркером тяжести заболевания COVID-19. В настоящее время доказательств недостаточно, и необходимо получить дополнительную информацию между ренин-ангиотензин-альдостероновыми препаратами и уровнями АПФ-2 с клиническими исходами.

Сердечно-сосудистое тестирование, включая циркулирующие тропонины и сердечно-сосудистую визуализацию, должно проводиться в соответствии с клиническими показаниями, поскольку большинство сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с COVID-19, по-видимому, вторичны. Поддерживающая сердечно-сосудистая терапия остается стандартом лечения в настоящее время. Поскольку варианты лечения COVID-19 тестируются, будет важно тщательно изучить потенциальные неблагоприятные сердечно-сосудистые эффекты и лекарственные взаимодействия этих методов лечения.