Лечение острой дыхательной недостаточности при COVID-19

При развитии дыхательной недостаточности  на фоне COVID-19 есть надежды на выздоровление в условиях реанимации. ~

Лечение острой дыхательной недостаточности

Развитие острой дыхательной недостаточности является одним из наиболее частых осложнений COVID-19. У пациентов с тяжёлым и крайне тяжёлым течением (10-15%) примерно после 5-го дня болезни сохраняется лихорадка, появляются симптомы дыхательной недостаточности, прогрессируют инфильтративные изменения в лёгких (вирусная пневмония),

ОРДС. Даже при лёгком течении COVID-19 при проведении КТ лёгких у большинства пациентов отмечены инфильтративные изменения — так, SARS CoV-2 обнаруживался в носоглоточных смывах у 59% пациентов, а наличие инфильтративных изменений на КТ лёгких — у 88% пациентов с вероятным COVID-19.

Особенности вирусной пневмонии и ОРДС при COVID-19

ОРДС при COVID-19 диагностирован в среднем на 8-е сутки от начала заболевания, частота развития ОРДС при поступлении в ОРИТ около 60%, индекс PaO2/FiO2 при поступлении в ОРИТ 136 (103-234) мм рт.ст.(08.04.2020) У пациентов с ОРДС вследствие COVID-19 описаны 2 различных варианта поражений лёгких :

  1. Малорекрутабельные лёгкие(собственно, вирусная пневмония, более ранняя стадия): нормальная податливость лёгочной ткани, участки только матового стекла на КТ лёгких, локализованные субплеврально и вдоль междолевых щелей, низкая рекрутабельность лёгких — показана ИВЛ в положении лежа на животе (прон-позиции), РЕЕР 10-12 см вод.ст.
  2. Рекрутабельные лёгкие(собственно, ОРДС), 20-30 % от всех ОРДС: низкая податливость респираторной системы, коллапс и ателектазирование альвеол, увеличение массы лёгочной ткани («влажные лёгкие»), высокая рекрутабельность лёгких — показана ИВЛ в прон-позиции, РЕЕР 15-20 см вод.ст.

Алгоритм оказания помощи при ОДН может быть следующим:

Пациентам с острой дыхательной недостаточностью вследствие COVID-19 рекомендовано использовать пошаговый подход в выборе методов респираторной терапии для улучшения результатов лечения: при ОРДС легкой степени (PaO2/FiO2 200-300 мм рт.ст. или SpO2 80-90% при дыхании воздухом) рекомендовано использование стандартной оксигенотерапии (через лицевую маску или назальные канюли), высокопоточной оксигенации (ВПО) или неинвазивной ИВЛ (НИВЛ) в сочетании с прон-позицией, при ОРДС средней и тяжёлой степени (PaO2/FiO2 обычно менее 150 мм рт.ст. или SpO2 менее 75% при дыхании воздухом)

Окигенотерапия и НИВЛ.

У пациентов с COVID-19 и насыщением гемоглобина кислородом менее 92% рекомендовано начало оксигенотерапии до достижения 96-98%. Пациентам с гипоксемической ОДН вследствие COVID-19 на первом этапе рекомендовано использовать высокопоточную оксигенацию с потоком 30-60 л/мин вместо стандартной оксигенотерапии или НИВЛ, так как она имеет преимущества в обеспечении адекватной оксигенации и не увеличивает риск передачи инфекции; при использовании высокопоточной оксигенотерапии рекомендовано надеть на пациента защитную маску. Пациентам с COVID-19 рекомендовано сочетание оксигенотерапии (стандартной или высокопоточной) с положением пациента лежа на животе не менее 12-16 часов сутки, что приводит к улучшению оксигенации и возможному снижению летальности. У пациентов с гипоксемической (паренхиматозной) ОДН при COVID-19 НИВЛ и высокопоточная оксигенация рекомендована при сочетании низкой рекрутабельности альвеол (собственно, вирусная (поли)очаговая пневмония) с незначительно сниженной или нормальной податливостью лёгких и грудной стенки, продемонстрировано преимущество высокопоточной оксигенации пред НИВЛ у этих пациентов. При отсутствии технической возможности проведения высокопоточной оксигенотерапии или ее неэффективности рекомендовано использование неинвазивной вентиляции аппаратами НИВЛ для стационарного или домашнего использования в режиме СРАР до 15-18 см вод.ст. (см. клинические рекомендации ФАР «Применение неинвазивной вентиляции  легких»). При неэффективности неинвазивной вентиляции – гипоксемии, метаболическом ацидозе или отсутствии увеличения индекса PaO2/FiO2 в течение 2 часов, высокой работе дыхания (десинхронизация с респиратором, участие вспомогательных мышц, «провалы» во время триггирования вдоха на кривой «давление-время») – показана интубация трахеи и переход к традиционной ИВЛ.  08.04.2020) При наличии показаний у пациентов с ОРДС не следует задерживать интубацию трахеи и начало ИВЛ, так как отсрочка интубации трахеи при ОРДС ухудшает прогноз. При этом следует иметь в виду, что прогрессирование дыхательной недостаточности может происходить чрезвычайно быстро. НИВЛ предпочтительнее  использовать (по сравнению с высокопоточной оксигенацией) только у пациентов с  опутствующими заболеваниями — ХОБЛ, хронической сердечной недостаточностью. Применение НИВЛ рекомендовано только при следующих условиях: сохранность сознания, стабильная гемодинамика, возможности сотрудничать с персоналом, отсутствие клаустрофобии (при применении шлемов) и сохранение механизма откашливания мокроты. Неинвазивная респираторная поддержка не рекомендуется в следующих случаях (уровень достоверности доказательств 3, уровень убедительности рекомендаций В):

1) отсутствие самостоятельного дыхания (апноэ);

2) нестабильная гемодинамика (гипотензия, ишемия или инфаркт миокарда, жизнеугрожающая аритмия, неконтролируемая артериальная гипертензия);

3) невозможность обеспечить защиту дыхательных путей (нарушение кашля и глотания) и высокий риск аспирации;

4) избыточная бронхиальная секреция;

5) признаки нарушения сознания (возбуждение или угнетение сознания), неспособность пациента к сотрудничеству с медицинским персоналом;

6) лицевая травма, ожоги, анатомические нарушения, препятствующие установке маски;

7) выраженное ожирение;

8) неспособность пациента убрать маску с лица в случае рвоты;

9) активное кровотечение из желудочно-кишечного тракта;

10) обструкция верхних дыхательных путей;

11) дискомфорт от маски;

12) операции на верхних дыхательных путях.

Показаниями для интубации трахеи являются (достаточно одного критерия):

  • гипоксемия (SpO2<92%) несмотря на высокопоточную оксигенотерапию или НИВЛ в положении лежа на животе,
  • ЧДД более 35 в мин,
  • нарастание видимой экскурсии грудной клетки,
  • нарушение /изменение сознания,
  • ухудшение визуализационной картины лёгких,
  • остановка дыхания,
  • стабильная гемодинамика.

Инвазивная ИВЛ для  лечение острой дыхательной недостаточности

Проведение ИВЛ направлены на обеспечение адекватного газообмена и минимизации потенциального ятрогенного повреждения лёгких. Основная стратегия применения ИВЛ при COVID-19 основана на временных клинических рекомендациях ФАР «Диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома», 2020 Целевые значения газообмена при ИВЛ, ассоциированные с улучшением исхода при ОРДС:

  • PaO2 90-105 мм рт.ст или SpO2 95-98%,
  • PaCO2 30-50 мм рт.ст. или EtCO2 капнограммы 27-45 мм рт.ст.

При искусственной вентиляции лёгких у пациентов с ОРДС рекомендовано использовать дыхательный объем 6-8 мл/кг идеальной массы тела, так как применение ДО 9 мл/кг ИМТ и более приводит к увеличению осложнений и летальности. Проведение «безопасной» ИВЛ возможно как в режимах с управляемым давлением (PC), так и в режимах с управляемым объёмом (VC). При этом в режимах с управляемым объёмом желательно использовать нисходящую форму инспираторного потока, так как она обеспечивает лучшее распределение газа в разных отделах лёгких и меньшее давление в дыхательных путях. В настоящее время отсутствуют убедительные данные о преимуществе какого-либо из вспомогательных режимов респираторной  поддержки. При применении управляемых  режимов респираторной поддержки следует как можно быстрее перейти к режимам вспомогательной вентиляции. У пациентов с ОРДС лёгкой и средней степени тяжести при появлении инспираторных попыток пациента после интубации трахеи и реверсии миоплегии рекомендовано, при отсутствии патологических ритмов дыхания и технической возможности, переключить аппарат ИВЛ на полностью вспомогательный режим вентиляции (в большинстве аппаратов ИВЛ — режим PSV) для улучшения распределения газа в лёгких, профилактики ателектазирования лёгких и профилактики атрофии диафрагмы. У пациентов с ОРДС вследствие COVID-19 рекомендовано использовать РЕЕР 10-20 см вод.ст. (в зависимости от типа ОРДС и рекрутабельности альвеол):

  • при малорекрутабельных лёгких: очаговые повреждения альвеол на КТ, давление плато менее 30 см вод.ст., статическая податливость респираторной системы 40 мл/см вод.ст. и выше — РЕЕР 10-12 см вод.ст;
  • при рекрутабельных лёгких: сливные повреждения альвеол на КТ,
  • картина «мокрой губки» на КТ, давление плато выше 30 см вод.ст., статическая  податливость респираторной системы менее 40 мл/см вод.ст. и выше — РЕЕР 15-20 см вод.ст.
  • даже при отнесении лёгких к нерекрутабельному типу рекомендовано повышение РЕЕР до 15 см вод.ст. для оценки эффективности.

Полная методология применения РЕЕР подробно описана в Клинических рекомендациях ФАР «Диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома». У пациентов с ОРДС вследствие COVID-19 рутинное применение маневров рекрутирования альвеол не рекомендовано вследствие невысокой рекрутабельности и высокого риска острого лёгочного сердца.  У пациентов с ОРДС вследствие COVID-19 при проведении ИВЛ рекомендовано использовать неинвертированное соотношение вдоха к выдоху для более равномерного распределения газа в лёгких и снижения отрицательного влияния ИВЛ на постнагрузку правого желудочка; рутинное применение инверсного соотношения вдоха к  выдоху (более 1 к 1,2) не рекомендовано.

Вентиляция в положении лежа на животе (прон-позиции).

При проведении ИВЛ у пациентов с ОРДС вследствие COVID-19 рекомендовано использование положения лежа на животе в течение не менее 16 часов в сутки для улучшения оксигенации и возможного снижения летальности (уровень достоверности доказательств 1, уровень убедительности рекомендаций А). Методология прон-позиции: пациента следует положить на живот, предварительно положив валики под грудную клетку и таз с таким Расчётом, чтобы живот не оказывал избыточного давления на диафрагму, а также не создавалось условий для развития пролежней лица.

Осложнения при вентиляции в положении лежа на животе:

  • Перегибы и дислокации интубационных трубок и венозных катетеров;
  • Трудность выполнения сердечно-лёгочнойреанимации в случае остановки кровообращения;
  • Развитие невритов периферических нервов верхних конечностей;
  • Повреждение носа и глаз – лицевой и периорбитальный отёк развивается почти в 100%  случаев; кератоконьюктивит, требующий лечения, развивается у 20% пациентов;

При применении прон-позиции затруднён уход за пациентом: санация полости рта, трахеи, обработка глаз, лица.

Критерии прекращения применения прон-позиции: увеличение PaO2/FiO2 более 200 мм рт.ст. при PEEP менее 10 мбар, сохраняющиеся в течение не менее 4 часов после последнего сеанса прон-позиции.

Медикаментозная седация и миоплегия при ИВЛ для  лечение острой дыхательной недостаточности

При проведении ИВЛ пациентам с ОРДС лёгкой и средней степени следует использовать «лёгкий» уровень седации (оценке по Ричмондской шкале ажитации-седации (RASS) от -1 до -3 баллов), так как такая стратегия уменьшает длительность респираторной поддержки и улучшает исход, желательно избегать примени для седации бензодиазепинов. У пациентов с тяжёлым ОРДС (PaO2/FiO2 менее 120 мм рт.ст. при РЕЕР более 5 мбар) рекомендовано использовать нейромышечную блокаду, но только в течение первых 48 часов после интубации трахеи, что может приводить к уменьшению вентилятор ассоциированного повреждения лёгких и снижению летальности; рутинное применение миорелаксантов для синхронизации с респиратором противопоказано.

Прекращение респираторной поддержки

У пациента с ОРДС вследствие COVID-19 рекомендовано продлевать респираторную поддержку (до 14 суток и более) даже при положительной динамике оксигенирующей функции лёгких, так как при COVID-19 возможно повторное ухудшение течения ОРДС, средняя продолжительность ИВЛ у выживших составляет 14-21 день. Рекомендовано использовать общие и респираторные критерии готовности к прекращению респираторной поддержки для улучшения исходов и уменьшения продолжительности респираторной поддержки. Основные респираторные критерии готовности к прекращению респираторной поддержки:

  • PaO2/FiO2 более 300 мм рт.ст, то есть SpO2 при вдыхании воздуха

90% и более,

  • Восстановление кашлевого рефлекса и кашлевого толчка,
  • Отсутствие бронхореи,
  • Индекс Тобина (f/Vt) менее 105.

Дополнительные респираторные критерии:

  • Статическая податливость респираторной системы > 35 мл/мбар,
  • Сопротивление дыхательных путей < 10 мбар/л/с,• Отрицательное давление на вдохе (NIP — Negative Inspiratory

Pressure или NIF — Negative Inspiratory Force) менее -20 мбар,

  • Давление во время окклюзии дыхательного контура на вдохе

за первые 100 мс (Р0,1) 1-3 мбар,

  • Уменьшение инфильтрации на рентгенограмме (и/или КТ)

грудной клетки.

  • Общие критерии готовности к прекращению респираторной

поддержки:

  • Отсутствие угнетения сознания и патологических ритмов

дыхания,

  • Полное прекращение действия миорелаксантов и других

препаратов, угнетающих дыхание,

  • Отсутствие признаков шока (мраморность кожных покровов,

сосудистое пятно более 3 с, холодные конечности,),

жизнеопасных нарушений ритма, стабильность гемодинамики.

Для начала прекращения респираторной поддержки обязательно наличие всех основных респираторных и общих критериев готовности к прекращению респираторной поддержки.