Патогенетическое лечение коронавирусной инфекции

Лечение COVID-19 трудное, но возможное! ~

Содержание:

  • Патогенетическое лечение
  • Диагностикасепсис-индуцированной коагулопатии
  • Алгоритм тактики терапии тоцилизумабом

Патогенетическое лечение коронавирусной инфекции направлено прерывание механизмов развития патологических состояний.

С учётом большого количества потери жидкости в организме на фоне выраженной лихорадки, потливости, возможной диарее, рвоте, выраженной одышки пациенту необходимо восполнять жидкость в организме. С учётом этой симптоматики должна рассчитываться суточная потребность. Самый простой способ регидратации — это обильное питьё до 2 литров жидкости в сутки. При наличии симптомов интоксикации, особенно выраженное необходимо назначение энтеросорбентов. Если пациент находится в реанимации регидратация восполняется инфузионной терапией. Однако избыточные инфузии могут приводить к нагрузке на сердце и уменьшить сатурацию, что в условиях развития респираторного синдрома крайне отрицательно скажется на самочувствии. Тем более, что на момент пандемии потребность в ИВЛ высока, а возможности ограничены. Стандартный объем общих инфузий до 15 мл/кг/сут., желательно медленно.

Если диурез снижается, появляется артериальная гипертензия, увеличиваются хрипы в лёгких количество жидкостей надо уменьшить. Для снижения инфузионной терапии целесообразно проводить энтеральное, зондовое питание разными смесями, часто и небольшими порциями с учётом одышки..

В результате воспаления лёгких в экссудативную фазу в результате избыточного иммунного ответа лейкоциты выделяют большое количество цитокинов, возникает активация альвеолярных макрофагов и нейтрофилов. Они отрицательно воздействуют на эндотелий капилляров и альвеол. Нарушается альвеолярно — капиллярный барьер и эксудат проникает в паренхиму лёгких нарушая тем самым газообмен.

В результате возникает гипоксия за счёт развития патогенеза Острого респираторного дистресс-синдрома. Этот процесс с высвобождением цитокинов поражает и альвеолоциты II, которые отвечают за выработку сурфактанта.  Происходит спадание альвеол и нарушение газообмена. Важный цитокин — интерлейкин-6 из-за которого увеличивается смертность при COVID-19. Так вот ингибиторы интерлейкина-6 снижают эту бурю воздействия цитокинов и таким образом блокируют причину возникновения дистресс-синдрома. Т.е. цитокины имеют более важное значение в развитии патологического респираторного синдрома, чем сам коронавирус. Ингибиторы

интерлейкина-6 тоцилизумаб и сарилумаб помогают снизить температуру, потребность в кислороде и выраженность клинической симптоматики при COVID-19. Тоцилизумаб в дозе 400 мг и сарилумаб следует назначать не позднее конца первой или второй недели от начала заболевания. Назначаю препараты этой группы при нарастании клиники лихорадки, лимфопении в крови или при повышении интерлейкина-6

, СРБ и нарастании поражения лёгочной ткани при рентгенографии или КТ.

Очень важно назначить ингибиторы интерлейкина-6 в период именно патогенетического развития респираторного дистресс-синдрома. Потому, что развитие более тяжёлых состояний таких как сепсис с наличие сопутствующей патологии: терапия для иммуносупрессорами, увеличение АСТ или АЛТ при поражениях сердца и печени, нейтропения и тромбоцитопения является противопоказанием к назначению

ингибиторов ИЛ-6.

Таким образом включение тоцилизумаба 400-800мг показано больным с средне тяжёлым и тяжёлым течением.

При тромбоцитопении и повышении протромбинового времени или сепсис-индуцированной коагулопатии рекомендован гепарин из-за риска развития тромбоэмболии.

Диагностика сепсис-индуцированной коагулопатии :

Размер показателей
Тромбоциты (х109/л) 2 Не более 100
1 От 100 до 150
Международное нормализованное отношение 2 >1,4
1 От 1,2 до 1,4
Шкала SOFA (Последовательная оценка полиорганной недостаточности) 2 более 2
1 1
Общие баллы для сепсис-индуцированной коагулопатии  Более 4

Смертность при введении гепарина была в 6 раз ниже, чем без этого препарата.

Алгоритм тактики терапии тоцилизумабом показания или противопоказания к назначению.

Мониторинг состояния пациента в течении 8-14 дня заболевания COVID-19, на предмет выявления тяжёлых осложнений и состояний угрожающих жизни и соответственно этому использование определённой тактики лечения при различных состояниях:

  1. Цитокиновыйшторм при COVID-19:
  • Усиление лихорадки после 8 дня заболевания
  • Повышение t выше 38,5
  • Начало смены лимфо и лейкоцитоза на лейкопению и лимфопению
  • Клинические признаки не эффективности терапии антибиотиками
  • По — видимому значительное высвобождение интерлейкина 6 — это цитокин фактор воспаления. Он вызывает аутоиммунную реакцию с вероятным повреждением альвеолярного эпителия. В такой ситуации надо принимать решение о назначении тоцилизумаба — блокатора интерлейкина 6.
  1. Выявление внебольничной пневмонии с учётом:
  • увеличения частоты дыхания
  • снижения сатурации
  • Аускультации лёгких
  • посева мокроты
  • данных компьютерной томографии.

Это показания к антибактериальной терапии.

  1. Приразвитии ДВС — синдрома данные лабораторных исследований:
  • Повышение D-димера(продукт распада фибрина)
  • Повышение протромбинового времени и Международного нормализованного отношения
  • Снижение протромбина и тромбоцитов

Терапия при этом синдроме достаточно сложная, но основой служат антикоагулянты — Эноксапарин натрия и Надропарин кальция, несмотря на возможные кровотечения. Дозировка препаратов рассчитывается на килограмм массы тела.

  1. ОРДС. Острый респираторный дистресс — синдром сопровождается дыхательной недостаточностью и развитием билатеральной инфильтрации в лёгких, которая выявляется на рентгенограмме органов грудной клетки или на компьютерной томографии. На основании этих данных предусмотрена терапия препаратами:
  • Респираторная поддержка
  • Кинетическая терапия
  • Салуретики
  • Бронхолитики
  • Про-лактант
  • Альфа-альбумин
  1. Проявления сепсиса: Лейкопения сменяется на лейкоцитоз с появлением незрелых форм нейтрофилов, увеличиваетсяС-реактивный белок и прокальцитонин (его используют в качестве маркера воспалительной инфекции). Необходимо проведение антибактериальной терапии, желательно с определение чувствительности микрофлоры.

Обязательно проведение форсированного диуреза с целью профилактики отёка. А так же назначение муколитиков при продуктивном кашле, ингаляции бронхолитиков при бронхоспазме.

Если у пациентов с COVID-19 или с подозрением на COVID-19 через 1-2 недели после начала заболевания резко ухудшается состояние , возникают тяжёлое угрожающее жизни состояние «цитокинового шторма», появляется не эффективность антибактериальной терапии это поводы для назначения тоцилизумаба. Лабораторные признаки высвобождения цитокинов :

  • Повышение температуры выше 38,5 через неделю от начала заболевания
  • Снижение Т и В-лимфоцитов
  • Лейкопения

Или повышение всех или какого-то одного показателя:

  • Повышение  Д-димера более 1500 Мкг FEU /мл(продукт распада фибрина)
  • Повышение  ИЛ-6 в сыворотке крови более 40 пг/мл
  • Повышение  СРБ более 70 мг/л

Противопоказания для назначения тоцилизумаба:

  • Сепсис
  • Хронические заболевания с возможным неблагоприятным исходом
  • Иммуносупрессивная терапия при пересадке органов
  • Нейтропения
  • Повышение АЛТ или АСТ более чем в пять раз
  • Тромбоцитопения выраженная