Обследование на COVID-19

Как обнаружить коронавирусную инфекцию? Нужно следовать чёткому алгоритму действия! ~

При подозрении на наличие SARS-CoV-2, пациентам проводится комплекс клинического обследования : сбор анамнеза, физикальное обследование, исследование диагностического материала с применением методов амплификации нуклеиновых кислот, пульсоксиметрию.

Диагноз устанавливается на основании клинического обследования, данных эпидемиологического анамнеза и результатов инструментальных и лабораторных исследований.

  1. Оценка эпидемиологического анамнеза.

При сборе эпидемиологического анамнеза устанавливается наличие

зарубежных поездок за 14 дней до первых симптомов, а также наличие

тесных контактов за последние 14 дней с лицами, подозрительными

на инфицирование SARS-CoV-2, или лицами, у которых диагноз

Подтверждён лабораторно.

  1. Физикальное обследование с установлением степени

тяжести состояния пациента, обязательно включает:

  • оценку видимых слизистых ВДП,
  • аускультацию и перкуссию лёгких,
  • пальпацию лимфатических узлов,
  • исследование органов брюшной полости с определением размеров

печени и селезёнки

  • термометрию
  • оценку уровня сознания
  • измерение частоты сердечных сокращений, артериального

давления, частоты дыхательных движений.

  • пульсоксиметрию с измерением SpO2 для выявления дыхательной недостаточности и оценки выраженности гипоксемии.
  1. Лабораторная диагностика этиологическая:
  • выявление РНК SARS-CoV-2 с применением методов

амплификации нуклеиновых кислот.

  1. Лабораторная диагностика общая:

Общий (клинический) анализ крови с определением уровня

эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной

формулы.

Биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты,

Печёночные ферменты, билирубин, глюкоза, альбумин, лактат,

ЛДГ, тропонин, ферритин). Биохимический анализ крови

не даёт какой-либо специфической информации, но обнаруживаемые

отклонения могут указывать на наличие органной дисфункции,

декомпенсацию сопутствующих заболеваний и развитие осложнений,

имеют определённое прогностическое значение, оказывают влияние на

выбор лекарственных средств и/или режим их дозирования.

Исследование уровня СРБ в сыворотке крови. Уровень СРБ

коррелирует с тяжестью течения, распространённостью воспалительной

инфильтрации и прогнозом при пневмонии.

Версия 6 (28.04.2020)

  1. Использование инструментальной диагностики при обследовании на COVID-19:

Пульсоксиметрия с измерением SpO2 для выявления дыхательной

недостаточности и оценки выраженности гипоксемии. Пульсоксиметрия

является простым и надёжным скрининговым методом, позволяющим

выявлять пациентов с гипоксемией, нуждающихся в респираторной

поддержке и оценивать её эффективность. Пациентам с признаками острой

дыхательной недостаточности (ОДН) (SрO2 менее 90%) рекомендуется

исследование газов артериальной крови с определением PaO2, PaCO2, pH,

бикарбонатов, лактата.

Пациентам с признаками ОДН рекомендуется выполнение

коагулограммы с определением протромбинового времени, фибриногена,

D-димера и активированного частичного тромбопластинового времени

(АЧТВ).

Методы лучевой диагностики применяют для выявления

COVID-19 пневмоний, их осложнений, дифференциальной диагностики с

другими заболеваниями лёгких, а также для определения степени

выраженности и динамики изменений, оценки эффективности проводимой

терапии.

Лучевые методы также необходимы для выявления и оценки

характера патологических изменений в других анатомических областях и

как средства контроля для инвазивных (интервенционных) медицинских

вмешательств.

К методам лучевой диагностики патологии органов грудной полости

пациентов с предполагаемой/установленной COVID-19 пневмонией

относят:

  • обзорную рентгенографию лёгких(рентгенография),
  • компьютерную томографию лёгких(КТ),
  • ультразвуковое исследование лёгких и плевральных полостей

(УЗИ).

Стандартная рентгенография имеет низкую чувствительность в выявлении начальных изменений в первые дни заболевания и не может применяться для ранней диагностики. Информативность РГ повышается с увеличением длительности течения пневмонии. Рентгенография с использованием передвижных (палатных) аппаратов является основным методом лучевой диагностики патологии органов грудной полости в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Применение передвижного (палатного) аппарата оправдано и для проведения обычных РГ исследований в

рентгеновском кабинете. Важным преимуществом РГ в сравнении с КТ

являются большая пропускная способность и меньшее время для

противоэпидемических мероприятий в кабинете. Метод позволяет

уверенно выявлять тяжёлые формы пневмоний и отёк лёгких различной

природы, которые требуют госпитализации, в том числе направления в

отделение реанимации и интенсивной терапии.

Компьютерная томография имеет максимальную чувствительность в выявлении изменений в лёгких, характерных для COVID-19 пневмонией. Применение КТ целесообразно для первичной оценки органов грудной полости у

пациентов с тяжёлыми прогрессирующими формами заболевания, а также

для дифференциальной диагностики выявленных изменений и оценки

динамики процесса. При КТ можно выявить характерные изменения в

лёгких у пациентов с COVID-19 ещё до появления положительных

лабораторных тестов на инфекцию с помощью методов амплификации

нуклеиновых кислот. В то же время, КТ выявляет изменения лёгких у

значительного числа асимптомных лиц, инфицированных вирусом, и у

больных с лёгкой формой заболевания, которым не требуются

госпитализация. Результаты КТ в этих случаях не влияют на тактику

лечения и прогноз заболевания. Поэтому массовое применение КТ для

скрининга асимптомных и лёгких форм болезни не рекомендуется.

Ограничениями КТ в сравнении с рентгенографией являются меньшая доступность

технологии в отдельных медицинских организациях, городах и регионах;

недоступность исследования для части пациентов, находящихся на

искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ); необходимость проведения

более сложных и длительных противоэпидемических мероприятий в

кабинетах; необходимость обеспечения безопасности персонала; высокая

потребность в КТ-исследованиях для диагностики других заболеваний.

В связи с этим КТ может быть исследованием «первой линии» в тех

медицинских организациях/территориях и в тех клинических ситуациях,

когда имеется достаточное количество аппаратов и есть кадровое обеспечение для выполнения требуемого объёма исследований без ущерба

для своевременной диагностики других болезней (онкологических,

неврологических и т.д.) у наиболее нуждающихся в этом исследовании

пациентов.

УЗИ лёгких у пациентов с предполагаемой/известной COVID-19

пневмонией является дополнительным методом визуализации, который не

заменяет и не исключает проведение рентгенографии и КТ. При соблюдении правильной методики, выборе правильных показаний и наличии подготовленного

врачебного персонала это исследование отличается высокой

чувствительностью в выявлении интерстициальных изменений и

консолидаций в лёгочной ткани, но только при субплевральном их

расположении. Данные УЗИ не позволяют однозначно определить

причину возникновения и/или действительную распространённость

изменений в лёгочной ткани. Следует учитывать, что УЗИ не является стандартной процедурой в диагностике пневмоний, оно не включено в клинические рекомендации и стандарты оказания медицинской помощи по диагностике и лечению внебольничной пневмонии. В связи с этим результативность исследований в значительной степени зависит от имеющегося опыта и квалификации врача, проводящего исследование, в конкретном медицинском

учреждении.

Рекомендации

  1. При обследовании на COVID-19рекомендовано выбирать методы визуализации при известной/предполагаемой COVID-19 пневмонии дифференцированно, в

соответствии с имеющимися оборудованием и кадровыми ресурсами

медицинской организации, а также структурой и количеством

обследуемых пациентов.

  1. Не рекомендовано применение методов лучевой диагностики при

отсутствии симптомов респираторной инфекции у пациентов с

положительными результатами лабораторных исследований на РНК

SARS-CoV-2, а также при наличии эпидемиологических данных,

указывающих на возможность инфицирования.

Комментарии. В доступных на данный период времени клинических

рекомендациях указано, что применение рентгенографии, КТ и УЗИ для скрининга (выявления патологии при отсутствии клинических симптомов) внебольничных пневмоний в целом и при COVID-19 в частности не целесообразно.

  1. Не рекомендовано применение РГ, КТ и УЗИ при наличии

симптомов респираторной инфекции на амбулаторном этапе лечения

COVID-19 при стабильном состоянии пациента и отсутствии признаков

дыхательной недостаточности.

Комментарии. Применение лучевых методов у пациентов с симптомами ОРВИ

возможно в отдельных случаях по конкретным клиническим показаниям и при наличии технических и организационных возможностей. Методом выбора в этом случае является КТ лёгких по стандартному протоколу без внутривенного

контрастирования в амбулаторных условиях. Использование рентгенографии и УЗИ в этих случаях не целесообразно.

  1. Все выявляемые при лучевых исследованиях признаки, включая

КТ, не являются специфичными для какого-либо вида

инфекции и не позволяют установить этиологический диагноз. Вне

клинической (эпидемической) ситуации они не позволяют отнести

выявленные изменения к COVID-19 пневмонии и дифференцировать их с

другими пневмониями и не воспалительными заболеваниями. Результаты

лучевого исследования не заменяют результаты на наличие РНК

SARS-CoV-2. Отсутствие изменений при КТ не исключают наличие

COVID-19 инфекции и возможность развития пневмонии после

проведения исследования.

  1. Рекомендовано проведение лучевого исследования пациентам при

необходимости их госпитализации, с клинической картиной тяжёлой

респираторной инфекции, признаками дыхательной недостаточности:

— показано выполнение КТ лёгких по стандартному протоколу без

внутривенного контрастирования в стационарных условиях;

— показано выполнение рентгенографии лёгких в двух проекциях, если проведение

КТ в данной медицинской организации/клинической ситуации

невозможно.

Комментарии. Внутривенное контрастирование при КТ у пациентов с

известной/предполагаемой COVID-19 пневмонией проводится при подозрении на

заболевания и патологические состояния (ТЭЛА, онкологические заболевания др.), диагностика которых невозможна без использования контрастных средств. Решение о внутривенном контрастировании принимает врач рентгенолог совместно с врачом, направляющим пациента на КТ. Введение контрастного средства выполняется в соответствии с общими правилами проведения рентгеноконтрастных исследований.

  1. Рекомендовано проведение лучевого исследования пациентам с

Тяжёлым и крайне тяжёлым течением респираторной инфекции с

прогрессирующей дыхательной недостаточностью и нестабильными

показателями гемодинамики, требующим лечения в условиях отделения

реанимации и интенсивной терапии:

— оптимально: выполнение экстренного КТ исследования лёгких по

стандартному протоколу без внутривенного контрастирования, если

возможна транспортировка пациента в кабинет КТ до отделения

реанимации и интенсивной терапии;

— возможно: выполнение экстренной рентгенографии лёгких в отделении

реанимации/интенсивной терапии с использованием передвижного

(палатного) аппарата;

— возможно: выполнение УЗИ лёгких и плевральных полостей по

клиническим показаниям в дополнении к рентгенографии или КТ.

Комментарии. Применение УЗИ лёгких как дополнительного исследования

возможно только при наличии технических возможностей и подготовленного

персонала, имеющего опыт проведения исследований лёгких. Данные УЗИ дополняют, но не заменяют рентгенографии и КТ лёгких.

  1. Оценка динамики течения выявленной пневмонии COVID-19

проводится по клиническим показаниям с применением следующих

методов визуализации:

— оптимально: выполнение КТ исследования лёгких по стандартному

протоколу без внутривенного контрастирования;

— возможно: РГ в двух проекциях в рентгеновском кабинете;

— выполнение УЗИ лёгких (как дополнительное исследование) при

невозможности оценки динамики с помощью КТ и РГ при условии наличия

(1) первоначальной информации об истинном объёме и причине

поражения лёгких и (2) подготовленного врачебного персонала.

Комментарии. Кратность повторения КТ, рентгенографии или УЗИ зависит от клинических

показаний, диктующих необходимость оценки динамики. Рекомендуемая кратность повторения для КТ и рентгенографии – не реже, чем один раз в 7 дней.

Объективная оценка динамики возможна только при сопоставлении данных

одного вида исследования, например, КТ или рентгенографии. Сравнение визуальной картины

пневмонии при использовании различных методов визуализации затруднено и, как правило, субъективно. Возможно использование УЗИ лёгких, но только при условии наличия (1) первоначальной информации об истинном объёме и причине поражения лёгких и (2) подготовленного врачебного персонала.

  1. Оценка динамики пневмонии COVID-19 в отделениях реанимации

и интенсивной терапии проводится по клиническим показаниям:

— оптимально: выполнение КТ исследования лёгких по стандартному

протоколу без внутривенного контрастирования при наличии технической

возможности транспортировки пациентов в кабинет КТ;

— возможно: выполнение рентгенографии лёгких при возможности

транспортировки пациентов в рентгеновский кабинет и при

невозможности КТ;

— возможно: выполнение рентгенографии с помощью передвижного (палатного)

рентгеновского аппарата;

— выполнение УЗИ лёгких (как дополнительное исследование) при

невозможности оценки динамики с помощью КТ и рентгенографии при условии наличия

(1) первоначальной информации об истинном объёме и причине

поражения лёгких и (2) подготовленного врачебного персонала.

Комментарии: следует учитывать ограниченную информативность рентгенографии в отделении реанимации и интенсивной терапии с использованием передвижного (палатного) рентгеновского аппарата, в том числе из-за обычной практики исследования в одной прямой проекции. Выполнение УЗИ лёгких и плевральных полостей может быть дополнительным исследованием при невозможности проведения КТ, которое выполняется по клиническим показаниям, и при наличии персонала, имеющего опыт проведения и интерпретации таких исследований.

  1. Рекомендовано использовать специальные меры по ограничению

доз облучения при обследовании беременных, новорожденных и детей

младшего возраста при возможности развития у них COVID-19 пневмонии.

Комментарии. Обследование беременных женщин с известной/предполагаемой

COVID-19 пневмонией осуществляется с использованием стандартных методик рентгенографии, КТ. Необходимо использовать предустановленные программы по ограничению доз

облучения, нужна защита радиочувствительных органов и плода (области живота и таза) с применением стандартных защитных средств (фартуки, воротники), имеющихся в кабинетах. При невозможности и отказе от проведения КТ и рентгенографии применяется УЗИ лёгких при наличии подготовленного врачебного персонала. Обследование новорожденных и детей младшего возраста с известной/предполагаемой COVID-19 пневмонией по возможности начинается с применения УЗИ лёгких, плевральных полостей и средостения, при наличии клинических показаний продолжается с использованием РГ и/или КТ органов грудной полости.

  1. При наличии клинических показаний все указанные методы лучевой диагностики могут применяться для оценки состояния других анатомических областей и отдельных органов с целью выявление патологических изменений и оценки их динамики.
  2.  При всех лучевых исследованиях должны быть обеспечены эпидемическая безопасность и защита персонала и пациентов согласно временным рекомендациям МЗ РФ для работы медучреждений в условиях эпидемии COVID-19.

Комментарии. Основными компонентами защиты персонала являются зонирование кабинетов лучевой диагностики, ограничение контактов между потоками потенциально инфицированных и неинфицированных пациентов, ограничение контактов персонала отделения/кабинетов лучевой диагностики, сменная работа персонала, обязательное применение средств индивидуальной защиты.

Уборка помещений кабинетов рентгенографии, КТ и УЗИ, стерилизация оборудования и мебели кабинетов выполняются согласно настоящим временным методическим рекомендациям МЗ РФ

  1. Работа кабинетов/отделений лучевой диагностики организуется в круглосуточном режиме (смены по 6, 12 или 24 часа в сутки в зависимости от штатного расписания и загрузки конкретного лечебного учреждения). Рекомендуется создание в медицинских организациях системы дистанционного описания изображений дежурными рентгенологами.

Комментарии. Возможны следующие модели работы кабинетов/отделений лучевой диагностики медицинской организации:

а. Врач рентгенолог и рентгенолаборант (два рентгенолаборанта – в зависимости от их наличия и клинической потребности) проводят исследования в кабинете КТ или рентгенографии, имея контакт с потенциально инфицированными пациентами. Персонал одет в комплекты СИЗ согласно настоящим временным методическим рекомендациям МЗ РФ. Другие врачи (их число зависит от нагрузки и потребности в описаниях исследований) работают дистанционно в «чистой» зоне.

б. Рентгенолаборант (два рентгенолаборанта – в зависимости от их наличия и клинической потребности) проводит исследования в кабинете КТ или рентгенографии, имея контакт с потенциально инфицированными пациентами. Персонал одет в комплекты СИЗ согласно настоящим временным рекомендациям МЗ РФ. Дежурные врачи (их число зависит от нагрузки и потребности в описаниях исследований) работают дистанционно в «чистой» зоне. При необходимости дежурный врач рентгенолог надевает комплект СИЗ и перемещается в диагностический кабинет – потенциально инфицированную зону.

Врачи ультразвуковой диагностики проводят исследования, имея непосредственный контакт с инфицированными и потенциально инфицированными пациентами. Рекомендовано использование комплектов СИЗ согласно настоящим временным методическим рекомендациям МЗ РФ.

Электрокардиография (ЭКГ) в стандартных отведениях рекомендуется всем пациентам.

 

Источник: методические рекомендации МЗ РФ №6 28.04.2020